-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 (Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel., e-mail kontakt) 

Okresný úrad Trenčín 
Pozemkový a lesný odbor 
Hviezdoslavova 3
911 01 Trenčín 
Vec 
Žiadosť o vydanie rozhodnutia podľa § 19 ods. 1 písm. b) zák. č. 220/2004 Z. z. v znení nesk. predpisov – (stavba vybudovaná po 25. 6. 1992) 

Žiadam (e) o usporiadanie neoprávneného záberu poľnohospodárskej pôdy v zmysle § 19 ods. 1 písm. b) zák. č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení nesk. predpisov pod vybudovanou stavbou - (uviesť názov resp. popis stavby s príslušným parcelným číslom): 

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Nachádza sa na pozemku – parc. č. KN ....................................., druh pozemku ............................. 

v kat. území ............................................ a jej realizáciou došlo k záberu poľnohosp. pôdy o 

výmere .................. m2. 

Stavba bola vybudovaná na základe stavebného povolenia - vydal stavebný úrad .......................... 

............................................... pod č. .................................. zo dňa ................................................ 

V prípade, že na stavbu nebolo vydané stavebné povolenie, uviesť rok výstavby................, čo potvrdí aj príslušný obecný – mestský úrad vo svojom vyjadrení. 

Prílohy: 
1/ potvrdenie o roku výstavby - z obecného alebo mestského úradu (ak má o tejto skutočnosti vedomosť) a súčasne vyjadrenie k usporiadaniu neoprávnenému záberu poľ. pôdy, 
2/ rozhodnutie o určení súpisného čísla pre stavbu, 
3/ správny poplatok – kolok v hodnote 33,- € 
4/ fotokópiu stavebného povolenia, kolaudačného rozhodnutia, 
5/ 2 x geometrický plán , z toho 1x originál + l x fotokópia, ktorým bude zameraná stavba, 
6/ potvrdenie o bonitovanej pôdno-ekologickej jednotke (BPEJ) na predmetnú parcelu v prípade, že k záberu poľnohospodárskej pôdy došlo v dobe od 1.4.2013 vyhotovenú Okresným úradom Trenčín (Ilava), katastrálnym odborom resp. na požiadanie tunajším úradom.Ak poľnohospodárska pôda podlieha povinnosti platenia odvodu je potrebné predložiť výpočet odvodu pre celý rozsah odňatia a vyjadrenie k existencii hydromelioračných zariadení – Hydromeliorácie š.p. Vrakunská 29, 825 63 Bratislava 211. 

Žiadateľ zároveň svojim podpisom dáva súhlas na spracovanie osobných údajov a na vyžiadanie výpisu z listu vlastníctva za žiadateľa z informačného systému príslušného registra. 

Dňa ....................................                                                                ................................................. 
podpis žiadateľa (ov